طفلي.. ذكر أم أنثى؟

الأهل يتطلعون بفارغ الصبر في قاعة الانتظار في المستشفى ولادة مولودهم الأول فينفتح الباب فجأة ويظهر طبيب التوليد مرتبكاً فيعلن عن نجاح الولادة وعن صحة المولود الجيدة ولكن عندما يسأله الأب عن جنسه يتمتم بصوت خافت: للأسف أننا لا ندري إذا ما كان ذكراً أو أنثى.. وسبب هذا الجواب المبهم الذي يصعب على الأهل تفهمه أو تقبله يعود إلى حصول التباس في أعضاء المولود التناسلية الخارجية مما يسبب صعوبة كبرى في تحديد جنسه.
وتلك الحالات تحصل بنسبة واحد من أصل كل 30.000مولود وتستدعي القيام بعدة تحاليل وفحوصات لتحديد الجنس وتطبيق المعالجة الصحيحة والدقيقة لينمو الطفل بحالة صحية ونفسية طبيعية.

فما هي أسباب تلك الحالات وكيف يتم تحديد الجنس وتطبيق السبل العلاجية المثالية لكل منها؟

قبل الإجابة على تلك الأسئلة المهمة علينا أولاً مناقشة العوامل المسؤولة عن نمو الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية وميول الطفل نحو السلوك الجنسي الذكري أو الأنثوي. فقبل الأسبوع السادس من الحمل لا يكون هنالك أي فرق وظيفي بين الأعضاء التناسلية عند الذكر أو الأنثى وبعد تلك الفترة الزمنية تنزح الخلايا الانطافية البدائية Primordial germ cells من الكيس المحي yolk sac إلى الاديم المتوسط Intermediate mesoderm لتكون حرنين تناسليين وأعضاء تناسلية بدائية. وبعد تمايز جنس الجنين الذي يحصل بعد الأسبوع السادس من الحمل تتبع الأعضاء التناسلية الأولية وغير المحددة جنسياً سبلاً مختلفة حسب تأثير الجين SRY الموجود على كروموزم Y الذي يلعب دوراً أساسياً في تحديد جنس الجنين بواسطة تنشيطه لعدة جينات التي تشمل: SF1، وSOXG وDAX1 التي تساعد على إنتاج خلايا سرتولي SERTOLI والمادة التي تكبح ظهور الأعضاء التناسلية الأنثوية والتي تدعى MIS أو Substara Mullerian inhibiting وتحت تأثير تلك المادة المثبطة تزول القنوات الأنثوية البدائية ونمو القنوات الذكرية التي تشمل الأسهر والبربخ والحويصلات المنوية بواسطة تنبيه الهرمون الذكري المفروز من خلايا ليدغ LEYDIG في الخصية التي تقع تحت تأثير هرمون HCG المفروز منه المشيمة، ويتم أيضاً إنتاج الهرمون الذكري تستوستيرون في الكظر من مادة الكوليستيرول على ست مراحل بواسطة انزيمات خاصة لكل مرحلة لإنتاج مواد ثانوية مثل البرغنولون Pregnolone التي تحول بواسطة أنزيم خاص يدعى هدركسيلاز Hydroxylaze 1.7إلى مواد أخرى تنتج الكوريتزول Cortisol أو Corticosterone والهرمون الذكري ديهيدوتيستيرون Dihydrotesterone والهرمون القشري ألدوستيرون Aldosterone. ففي حال حصول خلل في وظيفة إحدى تلك الانزيمات وخصوصاً أنزيم هدركسيلاز 21المسؤول عن إنتاج الستيرويد القشري Corticosterone والألدوستيرون Aldosterone والكوريتزول Cortisol يتحول فرط الإنتاج إلى الهرمونات الذكرية مع حدوث آفات في الأعضاء التناسلية الأنثوية التي تميل نحو الرجولية وتسبب الالتباس حول جنس الجنين خصوصاً أن مزايا الأعضاء التناسلية الخارجية تقع تحت تأثير الهرمونات الذكرية والأنثوية. فابتداء من الشهر الرابع من الحمل وبواسطة تحويل الهرمون الذكري تستوستيرون إلى هرمون ديهيدروتستوستيرون بواسطة أنزيم ريدكتاز فئة 5تتكون الصفن والعضو التناسلي عند الجنين الذكر بينما عند الأنثى وفي غياب الهرمون الذكري تتحول الأنسجة البدائية غير المحددة إلى الشفرات فضلاً عن أن عدم وجود مادة MIS المذكورة آنفاً التي تثبط نمو الأعضاء التناسلية الأنثوية عند الرجل يؤدي إلى نشوء الأعضاء الأنثوية الداخلية التي تشمل المهبل والرحم والبوق. فالخلاصة فإن تحديد جنس الجنين يعود إلى عوامل كروموزومية وغددية وهرمونية التي إذا ما أصابها أي خلل خلقي فقد تسبب بروز أعضاء تناسلية خارجية ملتبسة Ambiguous تحول دون إمكانية تحديد الجنس وتتطلب تحاليل وفحوصات متقدمة لتشخيص الآفات وتصحيح التشوهات الخلقية اما دوائياً واما بالجراحة عند المولود أو مستقبلياً بعد بلوغ هؤلاء الأشخاص سناً متقدماً. فلنباشر الآن في تصنيف تلك الحالات إلى عدة فئات وتحديد الوسائل التشخيصية والعلاجية لكل منها:

1الخنوثة الأنثوية الزائفة Female Pseudohermaphroditism: تلك الحالة تعتبر الأكثر شيوعاً من بين جميع حالات اختلاط صفات الذكورة والأنثوية Intersex عند البنات التي تتمتعن بالكروموزمات الأنثوية الطبيعية XX46 مع وجود مبيضات وأعضاء تناسلية داخلية طبيعية مع تذكير الأعضاء التناسلية الخارجية نتيجة فرط إنتاج الهرمونات الذكرية أثناء الحمل أو بسبب تناول الأم الهرمونات الذكرية أو إصابتها بأورام في المبيض تنتج تلك الهرمونات. وكما ذكرناه سابقاً فإن السبب الرئيسي في معظم تلك الحالات يعود إلى خلل في وظيفة انزيم هدروكسيلاز فئة 21بنسبة 90% منها الذي يسبب فرط إنتاج الهرمونات الذكرية في الكظر مع زيادة تنسجه خلقياً Congenital Adrenal hyperplasia مع نقص في مواد الكوريتزول والألدوستيرون مما يحول الأعضاء الأنثوية عند الجنين إلى أعضاء ذكرية تظهر عند الولادة أو لاحقاً وقد يسبب ذلك أيضاً فرطاً في إفراز الملح في البول بمعدل حوالي 75% من تلك الحالات مما قد يشكل خطراً على حياة المولود إذا لم يصحح في الأسبوع الأول بعد الولادة، وقد تظهر أيضاً تشوهات في الأعضاء التناسلية الخارجية نتيجة خلل وظيفي لأنزيمات أخرى في الكظر قد تسبب الالتباس في تحديد جنس المولود أو البالغين مع وجود أحياناً أعضاء جنسية داخلية غير متناسقة مع جنس المريض الكروموزومية.

2خلل تكون القند Gonada dysgenesis: تتميز تلك الحالة بتشوهات مختلفة للجهاز التناسلي الخارجي تشمل الغياب الكامل لنمو الأعضاء التناسلية أو فشل إفراز الهرمونات من العضو التناسلي نتيجة آفات في الكروموزومات الجنسية أو الصبغية الجسدية مع عدم تطور القند البدائي إلى خصية أو مبيض. ففي حالات خلل تكوّن القند النقصي الذي قد يصيب البنت التي تملك عدداً طبيعياً من الكروموزومات XX46 مع ثلم في المبيض أو عندما يكون تكوين الكروموزومات XX46/XO45 أي في حالات تناذر تورنر TURNER.

وأما في حالات خلل تكوّن القند الجزئي فإن التشوهات في الأعضاء التناسلية تعود إلى تخاذل نمو الخصية الذي قد يحصل أيضاً في حال وجود اختلاط خلل تكون القند Mixed gonada في بعض فئات الخنوثة الذكرية الزائفة للقند مع تشوهات كروموزومية تسبب وجود ثلم في القند من جهة وخصية مصيبة بخلل تكويني في الجهة الأخرى.

3الخنوثة الحقيقية True hermaphroditism: إن تلك الحالة تتميز بوجود خصية ومبيض في نفس الشخص نتيجة آفات كروموزومية فضلاً أن في حوالي 60% من تلك الحالات تكون الكروموزومات أنثوية XX46 ناهيك أنه قد يحصل تشوهات في عدد ومزايا تلك الكروموزومات التي قد تكون مزدوجة ما بين الذكورة والأنوثة XY46/XX46، وفي معظم تلك الحالات يوجد قند بيضي وخصيوي ovotestis من جهة وخصية أو مبيض مكتمل في الجهة المقابلة. ويكون عادة التباس الأعضاء التناسلية الخارجية على درجات بينما الأعضاء التناسلية الداخلية فقد تشمل وجود خصية والأسهر أو المبيض والبوق والرحم حسب وجود خصية أو مبيض في أية من الجهتين.

4الخنوثة الذكرية المزيفة Male Pseudoharmephroditism: في تلك الحالات قد يعود التباس الأعضاء التناسلية إلى خلل في إنتاج أو استقلاب الهرمون الذكري، التستوستيرون أو نتيجة آفات في مستقبلات الاندروجين في الأنسجة التي لا تتجاوب معه. وتتميز تلك الحالات بوجود خصيتين ولكن مع تذكير غير كامل للأعضاء التناسلية الذكرية الداخلية والخارجية وظهور إما مزايا أنثوية كاملة وإما أعضاء تناسلية خارجية ذكرية غير مكتملة مع عدم نزوح الخصيتين إلى الصفن أو وجود مبال تحتاني. وفي بعض تلك الحالات التي تعود إلى عدم استجابة خلايا ليدغ التي تنتج الهرمون الذكري للهرمون النخامي HCG أو LH فقد يكون المظهر الخارجي أنثوياً تماماً رغم وجود كروموزومات ذكرية طبيعية Y 46أو قد يحصل نقص في تنسج الأعضاء الذكرية الخارجية. وأما في حالات انعدام حساسية الأنسجة للهرمون الذكري الكامل أو الجزئي فإنه يعود إلى شوائب في مستقبلات الهرمونات الذكرية أو الاندروجين التي لا تتجاوب مع الهرمون الذكري مما قد يسبب ظهور أعضاء أنثوية عند الذكور رغم وجود كروموزومات ذكرية طبيعية XY46 وتواجد خصيتين في جوف البطن أو الحوض قد يتم كشفها صدفة أثناء عملية جراحية لتصحيح فتق اربي أو بواسطة الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي أو تنظير البطن لدى بنات أصبن بالضهى أي غياب الحيض بعد تجاوزهن سن البلوغ. والجدير بالذكر أن الكثير من هؤلاء الرجال الذين يتمتعون بالمزايا الجسدية الأنثوية الخارجية الكاملة قد يتميزن بجمالهن الخارق إذ إن بعضهن أصبحن من الممثلات المشهورات في السينما والمسرح وقد يقدمون على الزواج بدون أي اشتباه بكونهم رجالاً في مظهر أنثوي تام. وقد يعود الالتباس في مظهر الأعضاء التناسلية الخارجية إلى خلل في وظيفة الانزيم ريدكتاز فئة 5الذي يحول هرمون التستوستيرون إلى هرمون أكثر فعالية، الديهدروتستوستيرون، مما يضفي عليهم أعضاء تناسلية خارجية أنثوية فينشأون كبنات حتى بلوغهن سن البلوغ حيث يزيد معدل التستوستيرون في الدم مع حصول تذكير الأعضاء التناسلية الخارجية.